20/05/2015

LES AL.LÈRGIES RESPIRATÒRIES A FONGS SÓN UN FACTOR DE RISC EN PACIENTS AMB ASMA GREU, AMB MÉS CRISI I INGRESSOS HOSPITALARIS

L'asma greu afecta un 10% dels asmàtics adults i d'aquest grup de pacients, entre el 30% i el 60% té al.lèrgia respiratòria a un o més fongs.

Experts reclamen avançar en el diagnòstic de les al.lèrgies respiratòries per fongs i la pneumonitis per hipersensibilitat, que en la seva fase crònica causa fibrosi pulmonar.

Els asmàtics fumadors tenen de 3 a 5 vegades més risc de desenvolupar MPOC.

L'al.lèrgia respiratòria a fongs és un factor de risc per a pacients amb asma greu. Un percentatge elevat dels asmàtics que han de ser ingressats diverses vegades està sensibilitzat a un o més fongs. I, segons els experts, les al.lèrgies a fongs segueixen sent les grans desconegudes, les que plantegen més reptes en el seu abordatge i on queda molt per investigar per oferir un diagnòstic i tractament adequats. Un altre tema abordat en el IV Simposi ESTEVE en Respiratori, una cita de referència per pneumòlegs i al.lergòlegs, és la detecció i diagnòstic i la teràpia de pacients amb un fenotip mixt de MPOC-asma, un 12% dels que pateixen MPOC.

Els fongs són entre cent i mil vegades més freqüents que els pòl.lens i tota la població està exposada a ells durant tot l'any, en l'ambient exterior i en les llars. Si bé hi ha menys persones sensibles a ells, els qui pateixen una al.lèrgia respiratòria a fongs poden desenvolupar malalties importants, potencialment mortals, com una fibrosi pulmonar. Entre un 5% i un 10% de la població al.lèrgica té una prova cutània a fongs positiva.

En el cas de subjectes asmàtics amb sensibilitzacions a fongs, poden produir quadres d'asma molt greus que poden necessitar l'ingrés fins i tot en UCI. De fet, l'asma greu afecta al 5-10% d'asmàtics adults a Espanya, i les proves cutànies indiquen que entre el 30% i el 60% d'aquests pacients són al.lèrgics a un o més fongs. "L'al.lèrgia a fongs condiciona d'alguna manera la gravetat de l'asma. A més de desencadenar asma amb més freqüència, aquesta és de major gravetat, amb més visites a urgències i més ingressos per crisis severes. En aquests casos, és freqüent l'al.lèrgia respiratòria per alternària ", explica el Dr. Antoni Valero, al.lergòleg especialista sènior del Servei de Pneumologia i Al.lèrgies de l'Hospital Clínic de Barcelona.

Principalment, són quatre els més habituals: Alternaria i Cladosporium, de presència predominant a l'exterior, i Penicillium i Aspergillus, més abundants a l'interior. El fong Alternaria és el més abundant al nostre país i el més estudiat, i sol tenir pics a finals de l'estiu i l'inici de la tardor, sent més freqüents les al.lèrgies respiratòries per aquest fong en climes continentals o interiors.

Segons els especialistes, "el paper dels fongs en l'àmbit de les al.lèrgies respiratòries segueix sent un gran desconegut tant per al.lergòlegs com pneumòlegs. Pel nombre de fongs existent, perquè coneixem a poques espècies de floridures capaços de causar al.lèrgia respiratòria i també perquè no disposem d'extractes amb una qualitat i estandardització adequada per al seu diagnòstic. Per això, el IV Simposi ESTEVE en Respiratori ha centrat bona part del seu programa en aquest tema".

També poden causar altres malalties, com la pneumonitis per hipersensibilitat, que produeix una resposta immunològica i un procés d'inflamació de les parts més perifèriques del pulmó (fonamentalment dels alvèols) i que també planteja un important repte en el seu diagnòstic. "La seva prevalença se situa per sota de l'1% de la població i, si no es diagnostica en les seves fases agudes, pot cronificar i provocar fibrosi pulmonar, una malaltia amb pronòstic molt greu i que pot desencadenar la mort".

La pneumonitis per hipersensibilitat es presenta de forma aguda, com si fos una pneumònia. I, precisament per això, moltes vegades passa desapercebuda. El diagnòstic pot trigar anys, quan el pacient ja ha desenvolupat una fibrosi pulmonar. Segons el Dr. Valero, "és important la sospita en un pacient amb símptomes clínics que semblen grip o pneumònies repetides. I pensar en el focus d'exposició per fer un estudi etiològic ".

El pulmó del granger o el pulmó del cuidador d'aus són alguns dels exemples més coneguts - es calcula que entre el 2% i el 5% dels grangers tenen pneumonitis per hipersensibilitat. Però pot afectar professions que estan exposades a grans quantitats de floridura on hi ha uns índexs elevats d'humitat (piscines, jacuzzis, fontaneria, fàbriques d'aliments, ...).


La combinació de tabac i asma quintuplica el risc de MPOC

Entre el 12% i el 15% dels pacients amb MPOC té asma, és a dir, el fenotip mixt MPOC-asma (ACOS per les sigles en anglès). I, de fet, "se sap que els asmàtics són una població que té major susceptibilitat de patir una MPOC comparat amb la població general. L'habitual és que l'asma precedeixi la MPOC i que els que desenvolupen aquest fenotip mixt siguin asmàtics que fumen ", explica el Dr. Pérez de Llano, Cap del Servei de Pneumologia de l'Hospital Universitari de Lugo. En asmàtics greus, el percentatge de fumadors pot arribar a ser del 20-30%. I aquest grup té entre 3 i 5 vegades més risc de desenvolupar MPOC comparat amb la població general que fuma.

"Són dues malalties molt freqüents, que afecten entre el 5% i 10% de la població adulta i que és molt fàcil que coincideixin", explica el Dr. Pérez de Llano. "El problema és que l'òrgan diana és el mateix: els bronquis i que tenen diverses similituds que fan complexa la seva diferenciació. Són inflamatòries i causen una obstrucció de les vies respiratòries, però amb una naturalesa diferent, a través de mecanismes diferents".

Els pacients amb el fenotip mixt són pacients amb una obstrucció fixa per MPOC que es mesura per espirometria però, a més, tenen una característica pròpia de l'asma pel que fa a símptomes i funció pulmonar. Actualment, no existeixen proves diagnòstiques específiques o un protocol establert per al fenotip mixt MPOC-asma.

La GEMA (Guia Espanyola per al Maneig de l'Asma) estableix proves objectives per diferenciar a aquests pacients, com una espirometria, un test broncodilatador, la determinació de eosinòfils en esput o sang i saber si hi ha antecedents d'asma, .. "aquestes dades poden fer sospitar que el pacient té un fenotip mixt de MPOC-asma ". A més, s'aconsella l'ús precoç de corticoides. "A tots els pacients amb sospita se'ls ha d'administrar un corticoide oral durant un parell de setmanes i veure si l'obstrucció de l'espirometria és reversible. I si és reversible, només té asma".

El que sí sembla estar clar és que el fenotip mixt MPOC-asma implica un tractament específic, que consistiria en la combinació de broncodilatadors amb corticoides inhalats. "En pacients amb asma mai s'ha de donar només un broncodilatador fix, sinó que sempre ha d'anar associat a corticoides inhalats. I en MPOC és essencial un broncodilatador d'acció prolongada causa de l'obstrucció irreversible de la via aèria".

Un altre tema abordat en el IV Simposi ESTEVE en Respiratori és, precisament, l'ús dels corticoides inhalats. Segons l'estudi TORCH1, realitzat per la SEPAR, els corticoides inhalats augmenten el risc de pneumònies en pacients amb MPOC, però també redueixen el grau de mortalitat d'aquestes pneumònies. Actualment, l'objectiu és determinar quin perfil de pacients poden beneficiar-se realment del tractament amb corticoides inhalats.

Segons el Dr. Pérez de Llano, "un elevat percentatge de pacients amb MPOC tenen colonitzada la seva via aèria per gèrmens i quan se'ls administra aquest tractament immunosupressor és possible que aquests gèrmens puguin proliferar i causar una pneumònia. Però, al mateix temps, els corticoides inhalats són antiinflamatoris i sembla ser que podrien modular la resposta inflamatòria produïda per la pneumònia".

L'ideal seria poder disposar de biomarcadors que permetessin saber quins pacients tindrien una millor resposta als corticoides inhalats, la qual cosa encara està en procés d'investigació. Sí que hi ha una sèrie de criteris clínics, el més important dels quals és l'exacerbació en MPOC. "Aquests pacients podrien beneficiar-se d'aquesta teràpia, i també aquells amb algun antecedent d'asma o que tenen eosinofília en esput o sang perifèrica", explica el Dr. Pérez de Llano.


Pots seguir a ESTEVE a Twitter a twitter.com/esteve_news.